近日，国家卫生计生委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》。近年来，很多地方已经试点建立了多种模式的区域医疗联合体，截至2016年7月底，已有205个地级以上城市将组建医联体作为落实分级诊疗工作的重点任务加以推进，占地级以上城市总数的60.8%。

   在多种模式的医联体中，紧密型医联体渐成推广模版，原因何在？如何解决“上转容易下转难”的难题？要实现医联体效用最大化，需要从外部环境上做出哪些改变？

   ■紧密联合

   更易达到理想目标

   目前，各地组建的医联体主要有紧密型、半紧密型（无资产连接，在医院管理运行等多方面进行合作协调）、松散型和混合型4种模式。

   江苏省镇江市卫生计生委副主任邵教介绍，2009年，镇江市组建了两个以三甲医院为核心的医疗集团，分别纵向整合城区二级医院、专科医院和社区卫生服务中心。其中，江苏康复医疗集团是以资产为纽带的紧密型医疗集团，为独立的事业法人机构；江苏江滨医疗集团是以技术为纽带联结的松散型医疗集团，更注重医院之间技术互补互助以及资源共享。

   “医疗联合体的功能之一就是实行资源整合，从而降低医疗成本，提高医疗质量，形成规模经济。康复医疗集团对影像诊断等资源进行了整合，基层医疗卫生机构只需保留技师，然后通过信息系统进行影像资料传输，读片、出报告都由整合后的中心来完成。老百姓只花在基层看病的钱，就能享受到大医院的服务。”邵教说。

   对于组建医疗联合体的意义，深圳市罗湖医院集团院长孙喜琢有着自己的理解。“罗湖医院整合资源，成立医院集团，目的不是吸纳更多病人，而是为了做强社康中心，提高居民健康水平，减少患病人群的总量。”孙喜琢介绍，罗湖医院集团的专家都要下沉到社康中心，为社区居民提供医疗、预防、保健、精神病防控、慢性病防治等服务。2016年，该集团的院办院管社康中心诊疗量同比增长94.6%，辖区基本医保参保人在集团社康中心的诊疗量占比由51.47%上升至60.3%。

   ■利益共享

   让患者下转不再难

   “上转容易下转难”，是各地在构建分级诊疗体系过程中普遍遭遇的难题。镇江市探索建立康复联合病房，找到破题之法。据介绍，康复联合病房的收治对象为在江苏康复医疗集团、江苏江滨医疗集团各医院住院，进入康复期的高血压脑出血、脑梗死、颅脑损伤、脊髓损伤等患者。医疗集团各医院相应科室下派1名副主任医师和1名护理人员，在联合病房担任科主任和护士长，1名专科医生长期坐诊，科室负责人定期到社区查房，和社区卫生服务中心共同做好下转病人的后续治疗、康复和护理。

   邵教介绍，镇江建立了利益共享机制，让上级医院、基层医疗卫生机构和患者在全面推行康复联合病房模式中实现共赢。如延长康复病人在基层的住院周期，将康复期诊疗纳入医保报销范围，按照病种单独结算；改变财政资金补助方式，对下派医务人员和下转病人的上级医院给予适当的经费补助，上下级医院之间可采用形式多样的合作与激励方式；对于基层医疗卫生机构设置康复联合医学病房后增加的收入单独核算，不纳入绩效工资总额等。

   “尤其值得一提的是，病人在社区康复的报销比例高达90%，而同样的疾病在三级医院只能报销50%。在刚刚推行分级诊疗的2005年，镇江基层门急诊量占全市门急诊量的比例仅为35%；而到2013年，这一比例已经超过了55%。”邵教说。

   ■预防优先需要政策保障

   随着医疗卫生服务观念从以疾病为中心向以健康为中心转变，医联体的建设宗旨和管理模式也在发生变化，需要相关部门共同推进，提供政策保障。

   孙喜琢介绍，为促进罗湖医院集团实现预防为主、分级诊疗，当地医保部门对医保费用实行总额管理、结余奖励，即以上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额加上本年度全市医保支出平均增长比率值为基数，年度清算时，若签约参保人本年度实际发生的医保基金记账总额小于上一年度记账总额，结余全部支付给罗湖医院集团，鼓励集团进一步激励医务人员做好疾病预防工作。

   “这种支付方式的变化，促使办医导向发生突破性转变。”孙喜琢说，医院只有关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好，医务人员的待遇才能提高，这样一来，患者、医院和医保三方的利益和目标也就一致了。

   有关专家指出，要想更好地推进医联体建设，除充分发挥医保报销在分级诊疗中的引导作用外，还应进一步完善相关政策，如合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，完善药品供应保障机制，探索以医联体为主体参与药品招标采购，统一确定采购品种及价格，完善医联体监管制度，结合实际以法人为责任主体实施监管等。
 
   延伸阅读

   医联体的国际实践

   记者梳理相关资料后发现，构建医疗联合体并非中国特有。公开资料显示，第二次世界大战之后，各国相继组建医疗集团或医联体，主要基于当时医疗费用急剧上升，政府开展各种控费措施，大型公立医院运行效率低下，缺乏有效激励机制的背景。

   国家卫生计生委医院管理研究所在2016年年初所做的医疗联合体与医疗集团调研报告分析认为，国际上比较成功的医院集团化实践，主要开展了3方面工作：一是通过引入高效的管理办法提高医院的运行效率；二是将不同级别医院联合起来，优化资源配置，进行双向转诊，减少资源浪费，给患者提供连续的、完整的医疗服务；三是将医疗保险与医疗提供方整合起来，形成一个利益共同体。

   “国际上医疗集团的整合经验对我国医疗联合体的构建具有借鉴意义，但是大部分国家在进行各级医院服务的整合方面具有先天的优势。”上述调研认为，许多国家在医生培养上往往采取全科医生与专科医生区别培养的模式，在医疗服务的提供上自然构成初级保健和二级、三级保健两个领域，也就能够较好地实现社区首诊。而我国医生培养长期以来走专科化路线，初级保健和二级、三级保健的市场区分并不明显，基层医疗卫生服务能力不足，相当数量的患者已习惯直接去大医院就诊。因此，我国在构建医疗联合体时，首先要增加全科医生的培训与投入，提高基层医疗卫生服务能力，让基层有能力进行社区首诊，让患者放心在社区首诊。